文章提要
新冠肺炎已经被国家列为法定传染病,其影响还在不断蔓延。因新冠肺炎属于突发的新型疾病,从未有过理赔先例,是否属于商业保险理赔范围,是众多投保人最为关心的问题。国家为疫情防控不断出台新的政策,确诊新冠肺炎患者以及疑似病例的医疗费用由国家支付,银保监会财险部、人身险部及中介部于2月3日分别下发通知,力促保险业做好疫情防控配合措施,为疫情防控筑牢保险保障,但通知中并未对新冠肺炎理赔问题作出明确答复。有鉴于此,本文区分不同险种,根据现有法律规定、保险合同条款,以及各大保险公司的政策,梳理、解答新冠肺炎的保险理赔问题。
关键词:新冠肺炎 | 保险理赔 | 真实言论
一、内地人身保险保单
1.人寿保险:人寿保险,是以人的生死为保险标的的保险,如果被保险人因感染新冠肺炎而不幸身故,人寿保险是可以赔偿的。
2.意外险:意外伤害是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本次新冠肺炎属于疾病,不满足“意外伤害”的客观要件,因此,按照保险合同约定,是无法获得意外险赔偿的。但目前也有部分保险公司对意外险进行了责任扩展,将新冠肺炎纳入意外险的赔偿范围,如增加因新冠病毒感染肺炎导致的意外身故、伤残保险金等。
3.重疾险:重疾险只赔付合同约定的重大疾病,且要达到相应的赔付条件。新型冠状病毒属于新型疾病,目前的重疾险中都尚未包括新冠肺炎,因此,新冠肺炎并非重疾险的理赔范围,但如果确诊新冠肺炎而导致了保险合同约定的并发症是可以赔付的:如深度昏迷(需昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上)、肾衰竭(须进行90天以上的规律肾透析治疗)、慢性呼吸功能衰竭终末期肺病、肺源性心脏病、感染性心内膜炎、身故等。
经笔者查询,目前也有多家保险公司对重疾险进行了责任扩展,扩展方式主要为:(1)按轻症赔偿,即只要确诊新冠肺炎,无论程度轻重,都额外赔付基本保额的20%—30%(利安人寿/天安人寿/阳光人寿/爱心人寿/君康人寿/中华人寿)。(2)按重疾赔,即确诊为“重型”或“危重型”新冠肺炎,按重疾标准赔付(恒大人寿/昆仑健康)。(3)轻症轻赔,重疾重赔,即确诊为“普通型”新冠肺炎,按轻症/中症标准赔付;确诊为“重型”或“危重型”新冠肺炎,按重疾标准赔付(富德生命人寿/招商仁和人寿/横琴人寿/长城人寿/北京人寿)。
4.医疗险:国家宣布把新冠肺炎列为“法定传染病”,对于确诊患者以及疑似患者的所有治疗费用,都由国家医保和财政兜底,在此情况下,用到医疗险的情况不多。但也有部分出现症状但无法住院的患者,其无法诊断为“疑似患者”,更无法确诊,在这种情况下,医疗费用也可能需要自己支付,如果购买了医疗险,只要过了等候期,医疗险是可以赔付的。另外,新冠肺炎的后遗症(如肺纤维化)的治疗费用,国家暂未明确由财政支付,但医疗险可以赔付。
二、香港人身保险保单
1.人寿保险:疾病身故可赔付,香港保单人寿保险赔偿不需要等待期。
2.意外险:新冠肺炎是疾病,非意外,意外险不赔。
3.重疾险:香港重疾险和内地重疾险一样,只赔合同里约定的疾病并且要达到相应赔付条件。新冠肺炎不在任何重大疾病保险病名内,但是如果因为这种肺炎造成深度昏迷(用呼吸机维持24小时),或者肾衰竭透析(不需等待90天),或者身故(要有身故责任的重疾险,大部分消费型重疾险不陪身故),可以赔付,重疾险等待期最短90天。香港重疾险不分区域,在内地或国外确诊把证明邮寄回来即可理赔。
4.医疗险:只要过了等候期,医疗险是一定能赔的,可以实报实销住院的治疗费用。如果是香港的高端医疗,可以报销内地所有二甲、三甲、公立医院国际部、私家医院或者亚洲其他国家地区(如果选择了全球的保障范围,保障范围则为全球)住院治疗的费用。香港医疗险免赔额跟社保不冲突,可理赔80万(无社保则理赔89万)
另外,部分香港保险公司推出便利理赔政策,包括额外的住院津贴(700港币-800港币/天,长达40-50天)、取消医疗险的等候期、豁免住院级别限制等。
三、律师意见
1.投保人/受益人应当:(1)关注保险公司的理赔政策。保险公司针对新冠肺炎理赔出了许多新政策,如取消相应的纸质版理赔申请资料、取消定点医院限制、取消等待期限、取消药品和诊疗项目限制、取消免赔额等。(2)被保险人出险后,投保人或受益人应及时通知保险公司,以便保险公司及时审核,提高理赔效率。
2.保险公司应当: 在危急时刻充分发挥风险防范的作用,完善产品漏洞,向社会树立正面形象,为未来良性发展奠定基础。目前,我国存在巨大的保险缺口,原因之一即是居民没有受到充足的保险保障方面的培训,中长期看,此次的疫情能够使得居民提高风险方面的意识,增加对保险的配置,从而加速缩小中国的保障缺口。